Données personnelles
- Nom et prénom:
- Numéro de passeport :
- Date d'émission:
- Date de péremption :
- Lieu de naissance :
- Nationalité:
- État civil :
- Profession ou occupation :
- Résidence à Cuba :
- Téléphone:
- E-mail:
Raisons de la demande
- Extension du passeport :
- Prolongation d'un an :☐
- Prolongation de deux ans :☐
- Autorisation de passeport :☐
- Motifs de l'autorisation :☐
Documents joints
- Copie du passeport cubain actuel.
- Copie de la carte d'identité cubaine (recto et verso).
- Copie du visa ou de l'autorisation de séjour à l'étranger (le cas échéant).
- Copie de la preuve de paiement des frais consulaires.
Signature
Date:____/_____/_____
_Signature:_ _____________________________________________