Formulaire de demande de carte de membre
Nom :
(Selon la pièce d'identité délivrée par le gouvernement)
Adresse :
(Selon la pièce d'identité délivrée par le gouvernement)
E-mail :
(Votre adresse e-mail active)
Numéro de contact :
(Votre numéro de portable)
Numéro d'identité nationale (numéro d'identification) :
(Copie de la pièce d'identité ci-jointe)
Groupe sanguin :
Contact d'urgence :
(Nom, relation, numéro de contact)
Forfait d'adhésion :
(Individuel/Famille/Entreprise)
Période d'adhésion :
(1 an/2 ans/3 ans)
Profession :
Genre :
Date de naissance :
Frais d'adhésion :
(Montant payé)
Mode de paiement :
(Espèces/Virement en ligne/N° de chèque)
Date :
(Date de soumission de la candidature)
Signature :
Déclaration :
Je déclare par la présente que toutes les informations fournies ci-dessus sont exactes et complètes. Je comprends que ma demande d'adhésion sera traitée et que je serai informé du statut d'approbation. J'accepte de respecter les termes et conditions du programme d'adhésion de [Nom de l'organisation].
Merci de votre intérêt pour notre programme d'adhésion !